PODSTAWY KONCEPCJI
Kompleksowa koncepcja terapeutyczna Castillo Moralesa składa się z:
- neuromotorycznej terapii rozwojowej (niem. Neuromotorische Entwicklungstherapie – NET), która jest stosowana w celu wspomagania zdolności sensorycznych i motorycznych dziecka, wykorzystywana do uaktywniania dzieci z zaburzeniami rozwoju posturalnego;
- regulacyjnej terapii ustno-twarzowej (niem. Orofaziale Regulationstherapie – ORT) – z punktem ciężkości położonym szczególnie na leczeniu zaburzeń sensomotorycznych w obszarze ustno-twarzowym w celu poprawy przyjmowania pokarmów – wspomagania funkcji ssania, połykania, żucia oraz poszerzenia komunikacji;
- zastosowania specjalnych płytek podniebiennych w połączeniu z ustno-twarzową terapią regulacyjną, w zależności od potrzeb pacjenta; zaopatrzenie w stymulacyjne płytki podniebienne stosowane z manualną terapią ciała pobudza wargi i język do wykonywania ruchu w określonych kierunkach.
Koncepcja Castillo Moralesa podkreśla jedność i nierozerwalność ciała i kompleksu ustno-twarzowego. Z tego względu regulacyjna terapia ustno-twarzowa nie może być stosowana w izolacji od neuromotorycznej terapii rozwojowej. Oddzielenie terapii ciała od terapii obszaru ustno-twarzowego powstało tylko z przyczyn dydaktycznych i nie odpowiada całościowemu konceptowi leczniczemu.
FILARY KONCEPCJI
Koncepcja terapeutyczna Castillo Moralesa bazuje na anatomii funkcjonalnej i neurofizjologii. Na kształtowanie się filozofii koncepcji wpłynęły etniczne oddziaływania kultury latynoamerykańskiej, obserwacja i zebrane doświadczenia oraz zainteresowanie sztuką i rzeźbiarstwem jej autora.
KOMUNIKACJA
Wcześniej wymieniane: anatomia funkcjonalna, neurofizjologia, antropologia latynoamerykańska oraz filozofia, ekologia i pedagogika tworzą filary koncepcji. Podstawą realizacji koncepcji jest natomiast komunikacja, która rozumiana jest jako coś więcej niż mówienie i mowa. Komunikacja następuje najczęściej już w czasie obserwacji, później przez kontakt fizyczny z pacjentem podczas przeprowadzanej diagnozy i prowadzonej terapii.
Kody komunikacyjne w koncepcji są znakami używanymi i wysyłanymi przez pacjenta do nadawcy – rodzica bądź terapeuty. Dlatego należy obserwować, jak dziecko reaguje np. na dotyk i jakie daje znaki. W przypadkach, kiedy mowa nie występuje, sygnałem jest mimika, gesty, wydawane dźwięki, mowa ciała czy zmieniony oddech, pocenie się, zmiana napięcia mięśni, uśmiech, płacz, kontakt wzrokowy lub jego brak.
Zadanie terapeutów koncepcji Castillo Moralesa polega na tym, aby znaleźć subtelne możliwości porozumiewania się, zbudować dialog na wszystkich płaszczyznach i wspomagać możliwości komunikacyjne z pacjentami z ciężkimi ograniczeniami. Jeżeli dziecko zauważa, że jest rozumiane, wzrasta u niego motywacja do komunikowania się.
Ograniczone możliwości porozumiewania się powodują powstanie objawów izolacji. Zjawisko to obserwuje się często u dzieci z hipotonią mięśniową. Dzieci te zmagają się z niewystarczającym wyprostem przeciwko sile ciężkości, przenoszeniem ciężaru ciała, trudnościami z samodzielnym utrzymaniem i poruszaniem głową. Ich rozwój przebiega w niskich pozycjach ułożenia, np. w pozycji na grzbiecie, gdzie dodatkowo utrudnione jest widzenie i słyszenie.
Dzieci te niechętnie leżą w pozycji na brzuchu, nie potrafią samodzielnie zmienić swojej pozycji wyjściowej. Przez to dzieci z osłabionym napięciem mięśni uczą się w utrudnionych warunkach i wykazują wolne tempo uczenia się, jakby nie miały motywacji do „wychodzenia na zewnątrz”. Utrudniony kontakt wzrokowy z rodzicem czy opiekunem prowadzi do wzmożonego wycofywania się dziecka z otoczenia i izolacji, której przejawem są stereotypie, np. zgrzytanie zębami bądź zabawa własnymi rączkami.
Hipotonia oraz problemy z widzeniem powodują, że u dziecka rozwija się anormalna pozycja ustawienia głowy i osi ciała. Tak więc wyprost dziecka i możliwości poruszania się warunkują rozwój postrzegania i komunikacji.
DIAGONALNE ŁAŃCUCHY MIĘŚNIOWE
Do uzyskania zmian w kompleksie ustno-twarzowym w koncepcji Castillo Moralesa wykorzystuje się diagonalne łańcuchy mięśniowe ciała, które przebiegają od stóp do głowy. Umożliwiające one rotację poprzez oddziaływanie na stopę, tułów, pas barkowy oraz odcinek szyjny kręgosłupa, powodują jednoczesną aktywizację funkcji kompleksu ustno-twarzowego.
Tak więc każdy ruch ciała jest sprzężony z kompleksem orofacjalnym, np. podczas obrotu dziecka z pleców na brzuch lub na bok zauważa się boczne ruchy języka oraz boczne ruchy żuchwy. Aktywizacja diagonalnych łańcuchów mięśniowych pomaga dziecku w przyjmowaniu pozycji przejściowych. W tym celu stymuluje się strefy motoryczne ciała.
OBSZARY MOTORYCZNE TWARZY
Do aktywowania muskulatury mimicznej służą obszary motoryczne twarzy. Stymulacja obszarów motorycznych odbywa się w izolacji bądź poprzez kombinowaną jednoczesną stymulację wielu stref. Strefy motoryczne twarzy są obszarami reaktywnymi, z których po zastosowaniu odpowiednich stymulacji otrzymuje się odpowiedzi ruchowe z pojedynczego mięśnia lub łańcucha mięśniowego.
Stymulacji poddawane są takie strefy motoryczne twarzy, jak:
- górny obszar nosa,
- dolny obszar nosa lub obszar wargi górny,
- obszar skrzydła nosa,
- obszar powieki oka,
- obszar wargi,
- obszar bródkowy,
- obszar dna jamy ustnej.
ZASTOSOWANIE TERAPII
Całościowa neurofizjologiczna koncepcja ukierunkowana jest na terapię sensomotorycznych i ustno-twarzowych zaburzeń u niemowlaków, dzieci i dorosłych. Stosowana jest przez logopedów, rehabilitantów i lekarzy. Koncepcja terapeutyczna w pracy z pacjentem łączy stosowanie oddziaływań fizjoterapeutycznych i logopedycznych. Terapia sprawdza się szczególnie u pacjentów z wrodzoną lub nabytą hipotonią mięśniową. Koncepcję stosuje się:
- u dzieci z hipotonią mięśniową uwarunkowaną zespołami genetycznymi,
- w terapii wcześniaków,
- u noworodków z zaburzeniami funkcji ssania, połykania,
- u pacjentów z nadmiernym ślinieniem,
- u pacjentów z zaburzeniami funkcji żucia i mowy,
- w usprawnianiu pacjentów z dysfagią,
- przy schorzeniach nerwowo-mięśniowych,
- w porażeniach nerwu twarzowego u dzieci i dorosłych,
- u pacjentów z zaburzeniami strukturalno- -funkcjonalnymi (rozszczepy wargi, szczęki i podniebienia),
- u dzieci z opóźnionym rozwojem sensomotorycznym,
- u dzieci z porażeniem mózgowym,
- u pacjentów z uszkodzeniami czaszkowo-mózgowymi.
KONTAKT WZROKOWY
Obserwacja dziecka i późniejsza terapia z reguły odbywają się na podłodze. Takie sposoby działania zostały zaczerpnięte z kultury latynoamerykańskiej, gdzie matka podczas zajmowania sie dzieckiem siedzi na ziemi. Podczas terapii dziecko początkowo ułożone jest na ciele matki lub ojca, co daje mu większe poczucie bezpieczeństwa. Dziecko i dorosły (rodzic, terapeuta) znajdują się na tej samej wysokości oczu.
Podczas pracy z dzieckiem na tej samej płaszczyźnie wzrokowej zauważa się większą motywację, lepszą percepcję i łatwiejsze nawiązanie kontaktu dziecka z osobą towarzyszącą i otoczeniem.
CZARNO-BIAŁE KONTRASTY
Do kształtowania otoczenia u małych dzieci lub u dzieci z ograniczeniem zdolności wizualnych wykorzystuje się materiały kontrastujące. Stosuje się czarno- -białe pomoce terapeutyczne, zabawki, książeczki lub akcesoria do karmienia.
MODEL TRÓJKĄTÓW
W koncepcji Castillo Moralesa bazuje się na zdolnościach i umiejętnościach dziecka. Terapia skierowana jest na jego rozwój sensomotoryczny. Rozwój ten oceniany jest na podstawie hipotezy modelu dwóch trójkątów ciała. Podstawę trójkąta górnego stanowią kończyny górne. Podstawą dla trójkąta dolnego są kończyny dolne. Wierzchołki obu trójkątów spotykają się po stronie brzusznej w strefie pępka, natomiast w strefie grzbietowej po stronie lędźwiowo- grzbietowej, zwanej strefą informacyjną. Strefa ta ma istotne znaczenie dla kontroli postawy wobec siły ciężkości i wyprostu. Jest strefą stabilizująco-koordynującą dla obu trójkątów.
U noworodków podstawy trójkątów, znajdujące się początkowo bardzo blisko ciała, oddalają się od siebie w miarę rozwoju dziecka. U dzieci z hipotonią mięśniową jest odmiennie. Podstawy trójkątów są znacznie oddalone od siebie. Reakcje wyprostne, podpór czy zmiana położenia ciała wymagają od dziecka z hipotonią mięśniową olbrzymiego wysiłku. W terapii dziecka z osłabionym napięciem mięśniowym zbliża się do siebie podstawy trójkątów w celu stworzenia lepszych warunków do aktywnego wyprostu, podporu i możliwości zmiany położenia ciała. W terapii wykorzystywane są strefy motoryczne przedniej i tylnej części ciała dolnego i górnego trójkąta.
W procesie wyprostu poprzez oddziaływanie na strefy motoryczne ciała wpływa się na funkcje kompleksu orofacjalnego. Ukierunkowana stymulacja stref motorycznych ciała dziecka ma ścisły związek z obszarami rozwoju dziecka, takimi jak np. komunikacja, zabawa, jedzenie. Obserwacja sfery ruchu obu trójkątów pozwala ocenić terapeucie napięcie mięśniowe dziecka oraz możliwości i trudności dziecka w obszarze rozwoju sensomotorycznego.
JEDZENIE I PICIE
Częstym zjawiskiem występującym u niemowląt, dzieci i dorosłych są trudności w przyjmowaniu pokarmów. W myśl koncepcji Castillo Moralesa należy dokładnie przeanalizować sytuację dotyczącą jedzenia i picia u każdego pacjenta. W tym celu bada się budowę anatomiczną oraz funkcje fizjologiczne kompleksu ustno-twarzowego, jak również obserwuje się pozycję (postawę) podczas przyjmowania posiłków, motywację, komunikację oraz aspekty kulturowe. Jedzenie służy nie tylko przyjmowaniu pokarmów. Wyraża różne aspekty wykorzystywane terapeutycznie, np. rozwijanie samodzielności, motywacji, przyjmowanie odpowiedniej postawy do jedzenia i picia, poznawanie różnych konsystencji, różnorodnych zapachów, wzmaganie uczucia głodu i pobudzanie produkcji śliny. Dzieciom z problemami wizualnymi pokarm podaje się na talerzach kontrastujących z pożywieniem. W pracy z kompleksem ustno-twarzowym podczas karmienia uwzględnia się odpowiednią postawę i pozycję ułożenia pacjenta. Wykorzystuje się funkcjonalną asymetrię wspomagającą proces żucia i połykania. Pracę kompleksu ustno-twarzowego wspomaga się poprzez zastosowanie odpowiednich ćwiczeń, np. modelowanie twarzy, a także ćwiczeń stymulujących ssanie, połykanie i żucie. W przypadku pacjentów karmionych sondą w miarę sprzyjających warunków przechodzi się do karmienia naturalnego.
CELE TERAPEUTYCZNE
Głównym celem terapii jest uzyskanie przez pacjenta jak największej sprawności i samodzielności, które warunkują jego uczestnictwo w życiu codziennym.
Terapeuci Castillo Moralesa osiągają te cele poprzez:
- poszerzenie możliwości komunikacji niewerbalnej i werbalnej,
- wspomaganie rozwoju sensomotorycznego i poprawę czucia, widzenia, słyszenia,
- regulację napięcia mięśniowego,
- poprawę postawy, aktywnego wyprostu i poruszania się,
- uaktywnienie i regulację funkcji orofacjalnych, takich jak: ssanie, połykanie, żucie, kontrola ślinienia, mimika i artykulacja,
- wspieranie własnej inicjatywy i samodzielności przy jedzeniu i piciu, komunikowaniu się oraz poruszaniu,
- poprawę funkcji oddychania,
- wspieranie kompetencji rodzicielskich,
- zapobieganie wtórnym patologiom.
CISZA MOTORYCZNA
W celu zainicjowania podstaw komunikacji i interakcji zaleca się rodzicom/ opiekunom zastosowanie u noworodków, niemowlaków lub chorych z ciężkimi uszkodzeniami ciszy motorycznej. Podczas ciszy motorycznej uzyskuje się regulację napięcia mięśniowego i oddechu, stabilizację tułowia i lepszą kontrolę głowy. W momencie stosowania tego ćwiczenia u niemowlaka obserwuje się żywą uwagę, warunkującą kontakt z otoczeniem, nawiązanie kontaktu wzrokowego, chwytanie. Za pomocą ciszy motorycznej możliwe staje się wydłużanie fazy żywej uwagi (słuchanie, widzenie). Stosowanie ciszy motorycznej sprawdza się szczególnie u niemowlaków z zaburzeniami samoregulacji. Zauważa się łączenie rąk w linii środka, pojawienie się impulsów dystalnych pochodzących od stóp. Cisza motoryczna, podczas której dziecko znajduje się przy ciele osoby bliskiej, zaspokaja u małego pacjenta potrzebę bliskości, niweluje stres i reguluje emocje, pomaga przy problemach z zasypianiem. Znajduje zastosowanie podczas badania niemowlaka, wspomagając z zewnątrz koncentrację uwagi, komunikację, wewnętrzny spokój i stabilność – czynniki niezbędne podczas dokonywania badania. Rodzice często stosują ciszę motoryczną całkowicie intuicyjnie, trzymając swoje dzieci w ramionach bądź na kolanach.
WERTYKALIZACJA
Specyficzna dla leczenia dzieci z hipotonią mięśniową w koncepcji Castillo Moralesa jest wertykalizacja tych dzieci tak szybko, jak jest to możliwe. Pionizacja odbywa się na ciele lub przy ciele rodzica bądź terapeuty.
We wspomaganiu rozwoju dziecka z osłabionym napięciem mięśni na pierwszym miejscu stawia się pracę nad wyprostem oraz intensywnym wspomaganiem funkcji podporowej stóp. Wspiera się dziecko, aby płaszczyznę leżenia zamienić na płaszczyznę podporu.
W dalszym etapie procesu wertykalizacji celowo dąży się do zmniejszenia płaszczyzny podporu i zastąpienia jej mobilnymi punktami podporu. W tym procesie wykorzystuje się impulsy dystalne pochodzące od stóp lub od dłoni.
TECHNIKI TERAPEUTYCZNE
Do regulacji napięcia mięśniowego wykorzystuje się różne techniki terapeutyczne, które wpływają na receptory: skóry, tkanki łącznej, mięśni i stawów. Podczas regulacji napięcia mięśniowego zmieniana percepcja daje możliwość lepszego odczuwania przez dziecko własnej postawy i poruszania się oraz pomaga podczas samodzielnie wykonywanego ruchu.
Do technik terapeutycznych wykorzystywanych w koncepcji Castillo Moralesa należą:
- dotyk,
- głaskanie,
- pociąganie,
- ucisk,
- wibracja.
W zależności od rodzaju stosowanej wibracji uzyskuje się odmienne reakcje – wibracja wykonywana długotrwale, o jednakowym natężeniu powoduje obniżenie napięcia mięśniowego. Poprzez wibrację krótkotrwałą, przerywaną, o zmiennym natężeniu uzyskuje się u pacjenta wzrost napięcia mięśni.
MODELOWANIE
Aby uzyskać zamierzone efekty terapeutyczne, stymulacja stref motorycznych twarzy i ciała (górnego i dolnego trójkąta) poprzedzona jest modelowaniem. Termin „modelowanie” ma swe źródło w artystycznych zainteresowaniach Castillo Moralesa – lepieniu w glinie.
Jest pojęciem kluczowym dla koncepcji. Stanowi przygotowanie skóry, mięśni i powięzi do terapii za pomocą rąk terapeuty z zastosowaniem różnych technik – dotyku, głaskania, pociągania, ucisku i wibracji. Modelowanie tych stref odbywa się w odpowiedniej pozycji ułożenia pacjenta – dziecka na kolanach matki lub terapeuty, pacjenta dorosłego na podłodze na materacu.
Terapii nie rozpoczyna się bezpośrednio na twarzy, zwłaszcza u pacjentów, którzy we wczesnym dzieciństwie doznali negatywnych doświadczeń, np. z powodu odżywiania przez sondę oraz z powodu przebytych operacji rozszczepu wargi, szczęki lub podniebienia. Obszar twarzy należy do intymnych stref ciała człowieka. Terapeuci koncepcji Castillo Moralesa w kontakcie z pacjentem muszą pozyskać jego zaufanie i przyzwolenie, aby móc pogłębić stosowanie swojej terapii na specjalnych strefach motorycznych twarzy.
W trosce o dobro pacjenta koncepcja Castillo Moralesa może być stosowana tylko przez certyfikowanych terapeutów, którzy w terapii kierują się słowami nauczyciela Castillo Moralesa, aby wspierać takie działania, które są pomocne pacjentowi, a powstrzymać te, które mogłyby mu zaszkodzić. Myśl ta towarzyszy pracy terapeutów metody Castillo Moralesa zwłaszcza we wczesnej interwencji, kiedy odpowiednio szybko zastosowana terapia prowadzi do normalizacji bądź znacznej poprawy zaburzonych funkcji, rozwoju nowych kompetencji oraz zapobiega powstaniu wtórnych patologii.
